Khitan Massal Isi formulir dengan data yang sebenar-benarnya. Setelah dikirim, pendaftaran akan diperiksa oleh admin MUIS. 1Peserta 2Kesehatan 3Pernyataan Data peserta Data ini digunakan untuk kartu peserta setelah pendaftaran diterima. Nama anak * Usia anak (tahun) * Tambahan bulan0 bulan1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan5 bulan6 bulan7 bulan8 bulan9 bulan10 bulan11 bulan Berat badan (kg) * Nama orang tua/wali * Kabupaten/Kota *Pilih kabupaten/kota Kecamatan *Pilih kecamatan Kelurahan *Pilih kelurahan Alamat lengkap * Nomor WhatsApp aktif * Sumber informasi * TPA RT sekitar MUIS DKM Jamaah/umum Lanjut ke Riwayat Kesehatan → Riwayat kesehatan Jawab sesuai keadaan peserta. Data ini hanya untuk pemeriksaan admin dan tim terkait. Riwayat alergi obat atau suntikan * Tidak Ada Riwayat mimisan * Tidak Ada Turunan mimisan dari keluarga/peserta * Tidak Ada Riwayat asma * Tidak Ada Riwayat penyakit jantung * Tidak Ada Gangguan pembekuan darah (hemofilia) * Tidak Ada Pernah kejang demam saat kecil * Tidak Ada Riwayat epilepsi * Tidak Ada Riwayat penyakit gula * Tidak Ada Jika ada luka berdarah, pembekuan darah * Cepat beku Lama beku ← Kembali Lanjut ke Pernyataan → Pernyataan Lengkapi keterangan tambahan jika ada, lalu centang persetujuan untuk mengirim pendaftaran. Bila ada alergi, sebutkan jenis obat/suntikan Bila pernah mimisan, seberapa sering? Kapan terakhir mimisan? Tidak ada keterangan tambahan yang diperlukan berdasarkan jawaban Anda. Saya mengisi data dengan sebenar-benarnya, tanpa dugaan, dan bersedia mengikuti protap perawatan dari tim dokter. Saya menyetujui tindakan khitan dengan metode Super Ring. ← Kembali Kirim pendaftaran